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| Les Recherches |
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Recherches n°6
: Impact de l’approvisionnement
en eau potable - associé ou non à des actions d’assainissement
- sur les dépenses de Santé et l’état de
santé des enfants, en milieu périurbain tropical |
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[ Rapport ] [ Contacts
et fiche technique ]
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Introduction
En règle générale, les travaux portant sur la prévention
des maladies diarrhéiques sont fragmentaires ou incomplets.
Pour diminuer l’incidence des diarrhées infectieuses,
divers auteurs préconisent, soit l’éducation
sanitaire pour modifier les comportements, soit l’amélioration
de l’hygiène individuelle et collective ou la protection
de l’environnement, soit la distribution d’eau potable ou l’amélioration
des pratiques d’assainissement. L’objectif de notre étude
était, en conjuguant ces facteurs, de démontrer - à
l’aide d’indicateurs cliniques et biologiques et d’une
enquête sociologique - leur impact sur la santé publique,
dans un quartier défavorisé d’une grande ville
africaine. Par ailleurs, le coût de la prévention était
à comparer au coût des dépenses en soins, qui se
seraient avérées nécessaires si aucune action préventive
n’avait été engagée.
Préliminaire
Le projet s’est déroulé au Burkina Faso, à
Ouagadougou, dans l’arrondissement périurbain de Sig
Noghin (45.000 habitants), qui bénéficie d’une opération
de développement socio-sanitaire (cf. AP4).
Deux études ont été réalisées
avant le lancement du projet : une recherche bibliographique sur les
actions de prévention à mener contre les maladies diarrhéiques
; un bilan précis des conditions de santé et d’hygiène
à Sig Noghin, dans les familles et les établissements
scolaires.
Populations cibles
L’étude s’est déroulée dans 3 écoles
primaires caractérisées par de fortes dissemblances dans
leurs situations socio-sanitaires : |
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- Nakiemb-Zanga (NZ- école 3)
disposait d’un approvisionnement en eau potable (AEP = eau du réseau
de la ville), d’installations d’assainissement (IA) et de
programmes d’éducation sanitaire, portant sur la
salubrité de l’eau (EDS) et de l’environnement
(EDE).
- Kamboinsé B (KB- école 1) ne
bénéficiait que du volet AEP (= eau du réseau)
et du volet EDS.
- Somdé de Kossoghin (SK- école2)
était dépourvu d’eau potable, d’équipements
d’assainissement et de sessions d’éducation
sanitaire sur les deux thèmes précédents (EDS
et EDE).
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Dans chacune des écoles, 100 élèves,
filles et garçons, âgés de 5 à 10 ans et de
11 à 15 ans, étaient tirés au sort. Pour l’étude
sociologique, un sous-échantillon de 30 élèves a été
retenu dans chaque école.
Interventions, acteurs de terrain,
laboratoires et services spécialisées
Le projet réunissait plusieurs équipes françaises
et burkinabées reconnues pour leurs compétences dans les
domaines suivants : épidémiologie et sociologie, éducation
sanitaire, bactériologie et parasitologie, analyse bactériologique
de l’eau, statistique. |
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» L’équipe de EAST
a assumé les tâches suivantes : |
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- favoriser le rapprochement des groupes de travail ;
- installer des équipements d’approvisionnement en eau
potable à NZ et KB, des latrines à double fosse sèche
ventilée et des postes de lavage des mains à NZ ;
- assurer la formation des instituteurs en éducation
sanitaire (octobre 1996) complète ( EDS et EDE) ou incomplète
(EDS), utilisant les différentes méthodes pédagogiques
(GRAAP, l’Enfant pour l’Enfant ). Au départ du
projet, les habitudes et les savoirs des élèves, en
matière d’hygiène et d’eau potable, ont été
mises en évidence grâce à des fiches
questionnaires qui devaient permettre de réaliser une étude
comparative, sur l’évolution des connaissances à
court terme (7 mois) après 18 séances d’éducation
sanitaire à NK et KB.
- conduire, avec des agents sanitaires, l’enquête
clinique ; recensement dans l’échantillon sélectionné
(3 x 100) du nombre de cas de troubles digestifs aigus s’accompagnant
de diarrhées.
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» Le Centre National de
la Recherche Scientifique et Technologique (CNRST) de Ouagadougou a
conduit l’enquête sociologique sur un échantillon de
30 élèves dans chaque école. L’objectif était
de les suivre hors milieu scolaire et de caractériser leur
environnement familial. Les questionnaires et les visites des
sociologues, à 4 reprises pendant 6 mois, permettaient aussi d’apprécier
l’état de santé des enfants.
» Le Laboratoire de bactériologie-parasitologie
du Centre Muraz (Bobo-Dioulasso) et le Service de
parasitologie-mycologie, Département des maladies infectieuses,
parasitaires, tropicales et santé publique du Groupe
hospitalier Pitié-Salpétrière (Paris), ont procédé
aux analyses coprologiques de tous les écoliers, à 2
reprises, aux mois de février et juin 1997. |
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- Les examens bactériologiques, classiques,
recherchaient la présence de salmonelles, shigelles,
campylobacters, Vibrio cholerae et Staphylococcus aureus dans les
selles.
- Le dépistage des agents parasitaires (
kystes, œufs et parasites) était réalisé à
l’examen coprologique direct, ou après coloration, et
par des méthodes d’enrichissement.
- Le bilan virologique, complexe et très onéreux,
n’était pas envisagé par le projet.
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» Le Laboratoire de Génie
Sanitaire - Direction de la Médecine Préventive
(Ouagadougou) a conduit des analyses bactériologiques de l’eau
de consommation dans les 3 écoles et dans les familles des écoliers.
» Le C.CLIN - Paris Nord . Institut Biomédical
des Cordeliers (Paris) a procédé à l’interprétation
statistique des données du suivi clinique des enfants. |
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Résultats
A l’issue de l’étude, le bilan était le
suivant au niveau des établissements scolaires et des familles.
Nakiemb-Zanga (NZ)
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- AEP+, IA+, EDS+, EDE+
- Mode d’approvisionnement en eau : prise d’eau
à domicile
- Qualité de l’eau de boisson : potable,
cependant, 25% des réservoirs de stockage présentaient
de fortes pollutions bactériennes.
- Réponses correctes au questionnaire sur les
connaissances en matière d’hygiène et d’eau
potable : 58 % en novembre 1996, 91% en mai 1997 (après séances
d’éducation)
- Classe sociale : la plus grande proportion de
parents lettrés (cadres et commerçants), plus de 50%
des ménages avaient un revenu mensuel supérieur à
1300 F
- Les familles disposaient de réfrigérateurs
et de latrines, étaient abonnées à la collecte
des ordures ménagères et 68%.disposaient de bonnes
connaissances sanitaires. Les filles étaient responsables des
travaux d’hygiène domestique (nettoyage des locaux, des
lieux d’aisance, des puisards…).
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Somdé de Kossoghin (SK)
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- AEP-, IA-, EDS-, EDE-
- Mode d’approvisionnement en eau : puits et
bornes fontaines
- Qualité de l’eau de boisson :
fortement polluée par des germes fécaux, notamment
lors du stockage
- Réponses correctes au questionnaire sur les
connaissances en matière d’hygiène et d’eau
potable : invariablement de 30%.
- Classe sociale : moins de parents lettrés
(cadres et commerçants) et seulement 24% des ménages
avaient un revenu mensuel supérieur à 1300 F.
- Les conditions d’hygiène étaient
insuffisantes (latrines vétustes, refus de l’abonnement à
la collecte des ordures) et peu de parents d’élèves
(32%) disposait de bonnes connaissances sanitaires. Les filles
avaient en charge la propreté des locaux et des latrines.
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Kamboinsé B (KB) |
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- AEP+, EDS+, IA-, EDE-
- Mode d’approvisionnement en eau : forages et
puits traditionnels
- Qualité de l’eau de boisson : en
permanence contaminée, notamment lors du stockage (cependant,
à l’école l’eau s’avérait
salubre)
- Réponses correctes au questionnaire sur les
connaissances en matière d’hygiène et d’eau
potable : 35 % en novembre 1996, 89 % en mai 1997 (après séances
d’éducation)
- Classe sociale : parents peu instruits ou analphabètes,
revenu mensuel des deux tiers des ménages ne dépassant
pas 350 F
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Peu d’élèves décrivaient
les pratiques et les méthodes d’assainissement (38%). Les
latrines familiales étaient mal entretenues et des immondices répandues
sur le sol. Les filles, ignorantes comme leurs parents (92%) de l’hygiène
sanitaire, participaient au nettoyage des latrines et à l’évacuation
des déchets.
La connaissance des situations socio-sanitaires des écoles et
des familles s’accompagnait d’un examen bio-clinique des
enfants inclus dans l’enquête.
- Analyses bactériologiques des selles : En février et
juin 1997, le nombre d’enfants porteurs de bactéries
pathogènes était, respectivement, de 9 et 13 sur 300 (12
à KB). Ces résultats ne permettaient pas d’expliquer
les fortes incidences de maladies diarrhéiques (voir ci-après)
- Analyses parasitologiques des selles (dépistage des kystes d’amibes).
En février et juin 1997, le nombre de porteurs de kystes était
plus faible à NZ (38 et 42%) par rapport aux autres sites, à
savoir SK (64 et 64%) et KB (53 et 55%). Les différences observées
étaient statistiquement significatives( p < 5%) .De plus, la
contamination était plus fréquente dans 2 groupes :
celui des filles et des enfants âgés de 5 à 10
ans.
En fait, peu d’agents à potentiel pathogène (bactéries
et parasites) était observé dans les échantillons
de selles, faisant envisager que l’infection virale - cause bien
connue en milieu tropical - était à l’origine de la
majorité des diarrhées.
Les gastro-entérites représentaient donc le meilleur révélateur
des mauvaises conditions socio-sanitaires dans les écoles et
les familles. Les proportions de diarrhées observées à
NZ - école 3 - ( prévention maximale), à KB - école
1 - ( prévention minimale) et à SK - école 2 - (
absence de prévention) étaient, respectivement, de 10,
36 et 53%. Ces proportions étaient significativement différentes.
Les élèves de l’école 1 et de l’école
2 avaient, respectivement, un risque relatif de diarrhées 3,5
et 5,2 fois supérieur à celui des enfants de l’école
3, où les mesures d’éducation sanitaire étaient
maximales.
Un score " intensité de prévention" de type
linéaire (1-2-3) était utilisé pour étudier
la relation entre le niveau de prévention et le risque relatif
de diarrhée pour les enfants des écoles. Cette relation
existait, à la fois, pour les groupes d’âges 5-10
ans et 11-15 ans. Ainsi, le risque de diarrhée augmente quand
le niveau de prévention diminue. Cependant, son intensité,
mesurée par la pente de la courbe des risques relatifs, n’était
pas la même pour les deux groupes. Le risque de diarrhée,
chez les écoliers âgés de 5 à 10 ans,
augmentait de façon plus importante à mesure que le
niveau de prévention diminuait. Ces résultats concernent
les garçons, mais non les filles pour lesquelles le risque
relatif de diarrhée est le même que la prévention
soit minimale ou inexistante.
Cette situation pourrait découler, malgré les mesures
de prévention adoptées à l’école, de
leur participation quotidienne aux tâches domestiques dans un
environnement, particulièrement, insalubre.
Cette étude a permis de conforter l’hypothèse: "
l’utilisation d’une eau potable et des mesures de protection
de l’environnement, en milieu péri-urbain tropical,
apportent bénéfice à la santé humaine ".Une
somme de facteurs jouent un rôle capital dans la prévention
des maladies diarrhéiques: l’instruction et l’éducation
sanitaire des parents et des enfants, leur aisance, la salubrité
de l’eau de boisson, l’hygiène individuelle et
collective (lavage des mains, propreté des aliments,
utilisation de latrines…) et la protection de l’environnement
(évacuation des eaux usées, collecte des ordures ménagères…).La
consommation d’une eau potable n’est, en fait, qu’un élément
déterminant .
Enfin, la seconde question : " Ces mesures de prévention
peuvent-elles entraîner une économie de dépenses
de santé publique ? " n’a pas reçu de réponse
définitive. La difficulté a été d’évaluer,
avec précision, les coûts de la prise en charge des
malades et des traitements des gastro-entérites, en raison des
multiples choix thérapeutiques, utiles ou inutiles, et des
non-dits des praticiens ou tradipraticiens. Répondre à
cette seconde question nécessitera une longue enquête et
l’immersion de spécialistes en santé publique dans
les familles et les centres médicaux. |