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DEMANDE DE
SUBVENTION DEPARTEMENTALE 2015
AU TITRE DES ASSOCIATIONS
(Loi du 1er juillet 1901)

APPUI AUX Acteurs intervenants dans le secteur de la coopération internationale

Date limite de retour du dossier: Tout au long de l’année

	

Ce dispositif vise à soutenir les acteurs intervenant dans le secteur de la coopération internationale

ASSOCIATION : 

Objet statutaire de l’association : 

N° de Siret :                                                      
(numéro de référence auprès de l’INSEE, 14 caractères).

DESCRIPTION DU DISPOSITIF

1) Les orientations 

Par sa délibération du 4 novembre 2013 relative aux orientations de sa politique d’action internationale, le Conseil général manifeste son ambition de développer une véritable action extérieure du Département, de tourner l’institution et le territoire vers le monde, et plus largement, d’accompagner ce mouvement à l’œuvre. 

	Trois idées fortes dominent ces orientations :

o	penser l’action extérieure de l’Essonne pour apporter des éléments de réponse aux problématiques locales
o	développer la performance publique en analysant les politiques du Département au regard d’expériences diverses
o	accompagner l’internationalisation du territoire dans toutes ses composantes en mobilisant largement les citoyens, les acteurs et les expertises locales.

Pour y parvenir, il est proposé que l’action internationale du Département soit un outil pour améliorer nos pratiques, développer durablement notre territoire, et être au service des autres politiques sectorielles.

Le Département veut se poser comme l’animateur de la dynamique ainsi créée, en soutenant et en accompagnant les acteurs de son territoire dans le développement de leurs projets à l’international et leur inscription dans un contexte global.
•	Voir le Rapport du Président au Conseil général sur les orientations de la politique d’action internationale du Département - Séance du 04.11.2013

2) Domaines d’interventions prioritaires

Ce soutien aux acteurs du territoire est réaffirmé, les axes prioritaires confortés, et ce quelle que soit la zone géographique d’intervention :
	Les besoins fondamentaux de l’être humain						
Il s’agit de répondre à l’un ou plusieurs des huit objectifs du « Millénaire pour le développement », adoptés par les Nations Unies en 2000, qui concernent largement les thèmes suivants : lutte contre la pauvreté et la faim, éducation primaire, égalité, autonomie des femmes, santé, environnement durable.

	Le développement économique des territoires						
Le but de chaque action de solidarité étant, à terme, de permettre aux populations des pays en développement de définir leurs propres choix de développement, les actions générant des revenus pour ces populations doivent être encouragées. Ce type d’actions promeut effectivement le développement endogène.

    	Les échanges culturels, sportifs, éducatifs et de savoir  	 			
L’objectif est de valoriser les coopérations équilibrées et les échanges équitables grâce auxquels les populations des deux pays en lien collaborent et apprennent véritablement les uns des autres.

	La francophonie											
La langue française constitue un précieux héritage commun, outil de communication, de réflexion et de création, elle représente un moyen d’accès à la modernité. Il s’agit alors de la soutenir et de la promouvoir.

Personne responsable de l’action :
	
Nom :
Prénom :
Fonction : 
Téléphone 
Courriel : 
	
Intitulé du projet :
	
Nouveau projet :                

Renouvellement du projet :

POURQUOI ? : Objectifs du projet : (formulation du problème à résoudre, l’écho en Essonne du problème repéré, montrer le résultat visé)
		
QUOI ? Description du projet : 
Le projet vise la résolution du problème ; il est en cohérence avec les politiques nationales ou locales existantes ; conditions incontournables pour la réussite du projet ; charges de fonctionnement	

	

COMMENT ? moyens mis en œuvre :
Responsabilités de chaque acteur dans la mise en œuvre ; moyens humains, matériels et techniques

	
QUI ? Public bénéficiaire et son implication dans le projet : population touchée directement ou indirectement par le projet	

	

AVEC QUI ? Description des partenariats :
a)	tableau des acteurs : équipe porteuse du projet, partenaires à l’étranger, structures ou personnes touchant au projet, opérateurs et intervenants techniques, structures ou populations écartées
b)	fonctionnement et interactions entre tous les acteurs du projet
c)	processus de concertation et de participation

OÙ ? : zone géographique ou territoire de réalisation du projet :

QUAND ? Date de mise en œuvre et durée prévue : planning prévisionnel, calendrier des activités

	

IMPACT DU PROJET ? Méthode d’évaluation et indicateurs choisis : 
a) contrôle de l’utilisation de la subvention : le prévisionnel a-t-il été respecté ?
b) évaluation de l’impact du projet au regard des priorités politiques du Département (grille critique)
c) évaluation du projet par la structure ; les prévisions, l’analyse des écarts, les sources de vérification

	
COMBIEN ? Budget prévisionnel du projet (équilibré), dont :
- valorisation des mises à disposition matérielles et/ou immatérielles, 
- évaluation des coûts d’après-projet (de fonctionnement), 
- autofinancement pour couvrir ces coûts, et 
- montant de la subvention demandée 
	
DEPENSES
	
RECETTES	

NATURE
	
Montant	
PARTENAIRES	

Montant	

	
	
Commune (s)	

	
	
Fonds propres	

	
	
Autre (à préciser)	

	
	
Conseil général	

TOTAL

TOTAL	

	

Procédure à suivre : 

1)	Ce dossier constitue votre première demande de subvention pour la campagne de subvention 2015, dans ce cas, veuillez renseigner la suite du document.

2) Vous avez déjà sollicité une demande de subvention dans le cadre de la campagne 2015, dans ce cas, veuillez nous retourner ce dossier sans renseigner la suite du document.

Dossier à retourner :

	► Soit par mail à l’adresse : geu-asso@cg91.fr
Si vous choisissez ce mode d’envoi :
N’utilisez pas d’espace de stockage (vos dossiers ne seront pas récupérés).
Zippez au maximum vos documents afin de les envoyer en un minimum de mail.
Inscrirez dans l’objet de votre mail, l’intitulé : « COOP DEC » + nom de votre association

	► Soit par  courrier à l’attention de :  Monsieur le Président
du Conseil général de l’Essonne 
Service des Relations avec les Associations 
Hôtel du Département Boulevard de France 
91012 EVRY CEDEX

Attention, utilisez un seul et unique mode d’envoi.

PIECES A JOINDRE À VOTRE DEMANDE
Pour être recevable, votre demande de subvention doit impérativement être accompagnée des pièces suivantes.

PIECES OBLIGATOIRES À FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE (lors de la constitution de votre 1er demande dans le cadre de la campagne de subvention 2015) :
•	Le présent dossier dûment complété 
•	Procès verbal de la dernière Assemblée Générale signé par le-la Président-e avec le bilan d’activités
•	Comptes annuels de l’association datés et signés par le-la Président-e et le-la Trésorier-ère
•	Budget prévisionnel de l’association daté et signé par le-la Président-e et le-la Trésorier-ère
•	Relevé d’Identité Bancaire ou Postal établi au nom de l’association suivi de l’adresse du siège social ou de la mention « Chez Monsieur » ou « Chez Madame » précédant l’adresse postale de votre choix
PIECES SUPPLEMENTAIRES A FOURNIR EN CAS DE 1ère DEMANDE AU  CONSEIL GENERAL :
•	Récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous Préfecture
•	Copie de l’extrait de publication au Journal Officiel
•	Statuts signés par le Président
•	Composition du Conseil d’administration ou du Bureau avec nom et fonction des membres et coordonnées du Président
•	Avis de situation au répertoire SIREN de l’INSEE :
Chaque association doit obligatoirement posséder un numéro à 14 chiffres pour recevoir une subvention du Département

	Pour obtenir l’Avis de situation au répertoire SIREN de l’INSEE, se rendre sur :  http://avis-situation-sirene.insee.fr
Adresse : INSEE CENTRE, 131 rue du Faubourg Bannier  45034 Orléans cedex 1 
Tél. : 02.38.69.52.52       
Site Internet : http://www.insee.fr
PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR SEULEMENT EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION :
•	Récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous Préfecture
•	Copie de l’extrait de publication au Journal Officiel
•	Statuts signés par le Président

PRESENTATION DE L’ASSOCIATION

ADRESSE DU SIEGE SOCIAL :

	……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :….……………..   
COMMUNE :………………………………………………………………………………………………
Téléphone :_ _/_ _/_ _/_ _/_ _         E-MAIL : ……………………………………………………………………………….
Site Internet : …………………………………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE DE CORRESPONDANCE (si différente du siège social) :

Code postal :….……………. ..    
COMMUNE :……………………………………………………….
Téléphone :_ _/_ _/_ _/_ _/_ _         E-MAIL : ……………………………………………………………………………….
Site Internet : …………………………………………………………………………………………………………..............

IDENTIFICATION DU REPRESENTANT(E) LEGAL DE L’ASSOCIATION
 (Président si différent ou autre personne désignée par les statuts)

Nom du Président (e) :…………………………    Prénom : ….………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………
Code postal :….……………. ..    
COMMUNE :……………………………………………………….
Téléphone :_ _/_ _/_ _/_ _/_ _         E-MAIL : ……………………………………………………………………………….

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association  
Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle.

………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

TERRITOIRE D’INTERVENTION DE L’ASSOCIATION (cochez la ou les cases vous correspondant)  
Quartier		Com de communes		Région  	
Quartier ANRU		Com d’Agglomération 		France  	
Commune 		Canton 		CE	
Inter communal		Département 		Hors CE  	

PARTENARIAT AVEC LE CONSEIL GENERAL (si oui précisez lequel : services du Conseil général comme la Maison des Solidarités ou le Domaine départemental de Chamarande, Centre de ressources départemental de la vie associative, matériel réformé, formation …)

                                                  Lequel : ……………………………………………………………….

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES

 	TOTAL	COMPOSITION	AGE	
		Femmes	Hommes	de 0 à 14 ans	de 15 à 25 ans	de 26 à 60 ans	Plus de 60 ans	
Nombre  d'adhérents de l'association :		 	 	 	 	 	 	
Nombre de membres au Conseil d'administration		 	 	 	 	 	 	
Nombre de membres au Bureau		 	 	 	 	 	 	
Nombre de bénévoles - hors dirigeants - (3)		 	 	 	 	 	 	
Nombre de bénéficiaires (4)								
Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé / ETPT (5) :		 	 	 	 	 	 	

Montant annuel de l’adhésion  : 	…………………………………………………...
Montant en cas de tarification spéciale :	……………………………………………………

Je, soussigné(e) …….. .............................représentant légal de l’association, certifie :

 que l’association est régulièrement déclarée à la Préfecture et qu’elle est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants,

 exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention déposé auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires.

 J’ai pris connaissance de l’article L 1611.4 du Code Général des Collectivités Territoriales qui donne au Conseil Général un pouvoir de contrôle sur l’association et du texte de la Loi du 6 février 1992 qui fixe les conditions d’une publication des comptes en annexe du compte administratif du Conseil Général.

Fait, à .............................................      le _ _/_ _/_ _ _ _

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès des services départementaux. 

COMMUNICABILITE
Je, soussigné(e) …………………………………..représentant légal de l’association, autorise le Département de l’Essonne à diffuser une présentation de mon association, hors données budgétaires, notamment sur le portail Internet du Conseil Général.	
					OUI      NON 

(3) Personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association de manière non rémunérée
(4) Personne non adhérente qui bénéficie de votre activité (ex spectateur de votre prestation de fin d’année)
(5) les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80% sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0,8x3/12 soit 0,2 ETPT.

Dans le cadre de la délibération « Essonne en mouvement » en date du 27 mai 2013, le Conseil général propose à toutes les associations partenaires de signer la "Déclaration  Départementale d’engagements partagés". Ce document réaffirme la volonté du Département de faire de la vie associative, un vecteur de lutte contre les discriminations et d'égalité entre les femmes et les hommes.

DECLARATION DEPARTEMENTALE D'ENGAGEMENTS PARTAGÉS 

Pour une Essonne durable et solidaire …

Pourquoi une déclaration d’engagements partagés ?
La diversité des porteurs de projets constitue une richesse pour le département, elle participe au développement du territoire tout en permettant l’épanouissement individuel et le renforcement du lien social. 
Depuis plusieurs années, le Département de l’Essonne a construit des liens solides avec ces acteurs locaux. Ce partenariat constructif, qui permet de nouvelles formes de vie démocratique, contribue chaque jour à la cohésion sociale du territoire, au service des Essonniennes et des Essonniens.
La présente déclaration vient consolider la relation de confiance entre le Conseil général et ses partenaires. A travers cette déclaration, il s’agit de réaffirmer les enjeux prioritaires partagés qui nécessitent une mobilisation et un engagement de tous :
1.	Adapter les politiques et les actions aux conséquences de la crise sur certaines catégories de population rendues plus fragiles : les personnes en insertion, les jeunes, les personnes âgées et les personnes handicapées. Il est prioritaire d’être aux côtés de ces publics. 

2.	Lutter contre toutes les formes de discriminations. Ces discriminations conduisent à de multiples formes d'inégalités et ont pour conséquence des phénomènes d'exclusion : il est indispensable d’agir pour  défendre et promouvoir l’égalité réelle des Essonnien-ne-s.

3.	Promouvoir l’égalité entre les femmes et les hommes.

4.	Développer les pratiques durables et respectueuses de l’environnement. Il est de notre « devoir citoyen » de construire des projets « avec et pour » les Essonniens d’aujourd’hui et de demain.

Ces valeurs ont vocation à irriguer l’ensemble des politiques publiques du Département mais également les actions des porteurs de projets du territoire. 

Pourquoi s’engager ?

Conscients de la nécessaire implication de tous autour de ces valeurs, cette déclaration vise à rassembler les énergies de tous les porteurs de projets pour relever le défi d’une Essonne durable et solidaire. 

Quels engagements ?

Les signataires de la présente déclaration s’engagent, avec le Conseil général, à oeuvrer en faveur d’une Essonne durable et solidaire et à décliner, de manière concrète, tout ou partie des objectifs, suivant son domaine d’intervention.

En tant que porteurs de projets et/ ou employeurs, les signataires s’engagent à :

•	Accorder une attention particulière aux publics prioritaires (personnes en insertion, personnes âgées, personnes handicapées, collégiens et publics jeunes) :

o	en garantissant une égalité d’accès aux actions, aux services, aux pratiques,

o	en développant des projets dont ils seront les bénéficiaires et/ou en adaptant les actions aux spécificités de ces publics,

o	en créant du lien avec les autres publics,

•	Favoriser une égalité réelle de traitement, ainsi que l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes,

•	Sensibiliser les dirigeants-tes et salariés-ées/bénévoles de leur structure au développement durable, à la prévention et la lutte contre les discriminations et l’égalité femme – homme,

•	Inclure les exigences du développement durable et solidaire dans le fonctionnement de leur structure, 

•	Mettre en oeuvre ces valeurs, en particulier dans le cadre des actions financées par le Département,

•	Assurer un suivi et une évaluation des actions menées, au regard de ces valeurs.

En vertu de la délibération du Conseil général de l’Essonne en date du 27 mai 2013.

Les signataires s’engagent à respecter la présente déclaration départementale d’engagements partagés pour une Essonne durable et solidaire.

Fait à 		       , le  

Jérôme GUEDJ 	Le représentant légal de la structure
Le Président du Conseil général 					
de l’Essonne